Questo testo contiene una valutazione approfondita (e assai severa) del progetto di Pianificazione Ospedaliera***, sul quale oggi molto si dibatte, allestita da responsabili della Clinica Santa Chiara di Locarno all’indirizzo dell’Autorità.
Poiché riteniamo che essa rivesta un rilevante interesse pubblico, la presentiamo integralmente.
*** Più precisamente una presa di posizione sul pre-rapporto della Commissione
PRESA DI POSIZIONE DELLA CLINICA SANTA CHIARA SULLA PIANIFICAZIONE OSPEDALIERA
Abbiamo attentamente valutato il pre-rapporto della commissione pianificatoria e ci permettiamo di esternarvi i nostri commenti, che saranno critici in quanto non condividiamo il vostro progetto ma neppure il progetto della CPO, troppo blando, a nostro modo di vedere, nel rifiutare le vostre proposte. lnoltre, ci dispiace non poter nel contempo commentare anche il rapporto del Dr. W. Oggier, che ci avrebbe fatto piacere poter consultare.
Non intendiamo esprimerci in dettaglio sulla parte del rapporto inerente i letti AMI [a minor intensità di cura], in quanto non di pertinenza della nostra struttura. Riteniamo comunque che il cantone debba mantenere, in qualità di prestazione di utilità pubblica, almeno 10 letti acuti a Faido ed Acquarossa, eliminando tuttavia l’assurdità di un valore del punto DRG (o baserate) identico a quello di tutti gli altri ospedali dell’EOC. ln effetti, siamo certi che entrambe le strutture di valle, con un triage appropriato dei casi che sono in grado di trattare e con strutture non dotate di cure continue o intense né di sale operatorie (se non una sala suture in pronto soccorso), possano curare patologie acute di minor intensità a costi nettamente inferiori all’assurdo baserate che oggi viene loro consentito di 9500 FrS per punto. Stimiamo per nostra esperienza un baserate attorno ai 3’500 – 4’000 FrS per punto DRG [“diagnoses related groups”]. Se il Cantone accettasse di considerare parte di questo baserate (stimiamo attorno ai 1000.- per punto DRG) come prestazione di pubblica utilità, a scopi che esulano dalla LAMal e finanziato con fondi diversi da quelli usati per il finanziamento di prestazioni LAMal, allora il costo dei letti a carico degli assicuratori malattia e della parte cantonale LAMal diminuirebbe, mentre nel contempo le valli manterrebbero strutture adeguate alle loro necessità.
Per quanto concerne la pianificazione dei letti acuti, riteniamo che la vostra proposta pianificatoria sia invece tutta da rifare. Chi si è occupato di elaborare la proposta inerente all’attribuzione dei mandati ha completamente stravolto la “Struttura Zurighese”, decretando che una quadrantectomia del seno è una prestazione altamente specialistica e da concentrare. Togliendo mandati a caso di qua e di là sulla base di raggruppamenti che, all’epoca in cui sono stati fatti, presentavano lacune enormi per via dei codici di procedure mediche, ancora molto imprecisi. Riattribuendo poi i mandati ad altre strutture altrettanto casualmente. Per non parlare delle prime due versioni del Grouper SPLG [raggruppamento pazienti in base alle patologie], che metteva nel pacchetto di base le protesi di anca perché il codice di procedura termina con un doppio zero (81.51.00 Sostituzione totale dell’anca), che è un codice generico. lnoltre le direttive Federali richiederebbero, per avere dati affidabili e paragonabili anche sull’economicità, un rilevamento di 3 anni. lnvece, del tutto arbitrariamente secondo noi, e con il solo scopo di recuperare il tempo perso dal 2007, si è deciso in Ticino di utilizzare solo il 2010 e aggiungere “en cours de route” il 2011.
La ripartizione dei gruppi di prestazione fra pacchetto di base, prestazioni specialistiche e prestazioni centralizzate è basata su considerazioni non condivisibili, che causano un’importante distorsione oltre ad essere completamente diversa da quella “modello di Zurigo”. lnfatti e contrariamente a quanto fatto a Zurigo, la classificazione di determinate prestazioni (nei gruppi base/specialistico/altamente specialistico) non tiene conto della pratica medica da una parte e dall’altra dimentica totalmente le competenze distribuite sul territorio. Per come è stata fatta, è chiaro che chi l’ha costruita ha poca esperienza in ambito pratico della medicina e in particolare di quella chirurgica. Ma è soprattutto chiaro che l’ha costruita, probabilmente del resto in stretta collaborazione con le alte sfere mediche dell’EOC, a sola ed unica difesa di quest’ultimo.
Alcuni esempi
Oncologia: secondo quanto proposto dal DSS non sarebbe piir possibile eseguire nessuna chemioterapia in degenza al di fuori dei centri di livello superiore, che nella pianificazione sarebbero l’Ospedale San Giovanni e la Clinica Luganese. Questa proposta pianificatoria non è compatibile con la pratica medica e con la realtà ticinese: molta dell’oncologia che viene praticata anche in regime ospedaliero è oncologia di prossimità. La proposta non è giustificabile per ragioni mediche, ed avrebbe quale unico effetto l’impoverimento dell’offerta sanitaria in tutto il resto del Cantone aggravando per di più notevolmente i costi visto che il San Giovanni è molto più caro di tutte le altre strutture cantonali.
Ginecologia: la prima assurdità è la separazione fra ginecologia e ostetricia, jn quanto sono gli stessi medici che praticano le due specialità. La suddivisione non è basata sulla pratica medica instauratasi negli ultimi 50 anni ma su un artificioso progetto. lnoltre vi sarebbero delle operazioni (dell’endometrio, del collo dell’utero, della vulva e della vagina, per non parlare di ovariectomia) che sarebbero possibili solo al San Giovanni per tutto il Cantone. La senologia sarebbe possibile solo al San Giovanni e alla Clinica S. Anna. La proposta non tiene conto del fatto che la competenza medica di cui l’Ospedale San Giovanni ha goduto negli ultimi 15-20 anni, e che ha facilitato una spontanea concentrazione degli interventi chirurgici sia ginecologici che senologici maggiori in questo ospedale, non è più presente.
Oggi la competenza è ripartita sul territorio e non crediamo vi sia il benché minimo vantaggio medico, ma ancor meno qualitativo ed economico, a limitare la chirurgia ginecologica alla Clinica S. Anna e all’Ospedale di Bellinzona. Ancora una volta, chi ha elaborato il progetto non ha voluto o saputo tener conto del fatto che la competenza è ripartita sul territorio. Questi interventi non necessitano di una struttura particolarmente complessa per venire eseguiti in maniera corretta e professionalmente inappuntabile. E ha volontariamente omesso di tener conto dell’economicità delle cure prodigate proprio da chi ha le migliori competenze. Non ha però nemmeno capito che il suo progetto comporta o comporterebbe non solo un aumento dei costi per quanto detto sopra ma anche molto probabilmente un decadimento della qualità medica, tra le quali la creazione di mostruose liste d’attesa in ambito oncologico, per concentrare in siti ospedalieri che già oggi non hanno disponibilità di sale operatorie per far fronte ai loro mandati attuali.
Soffermandoci all’esempio oncologico-senologico nel Sopraceneri, la competenza della Clinica S. Chiara al momento non è certamente inferiore a quella dell’Ospedale San Giovanni di Bellinzona dove non operano, a nostro sapere, ginecologi con particolare formazione in senologia.
Chirurgia viscerale: anche in questo capitolo vi sono delle incongruenze non comprensibili: la resezione addomino-perineale può venire eseguita in qualsiasi istituto “di periferia”. Per contro non possono venire eseguiti interventi di colecisti, di diverticolosi del colon o di posa di pallone gastrico. Si tratta di interventi abituali e frequenti che devono restare distribuiti sul territorio. Con notevole risparmio economico rispetto alla concentrazione da voi proposta.
lnvece, e qui siamo certi del pesante intervento dell’EOC per ottenere ciò che ora voi proponete, volete concentrare interventi di routine che i chirurghi dediti alla chirurgia maggiore neppure praticano alla stessa frequenza di quelli periferici. Ancora una volta mandati di prossimità trasudano verso centri che dovrebbero rìservare le loro sale operatorie già ora completamente paralizzate dal sovraccarico delle urgenze, per la chirurgia MAS [Medicina Altamente Specializzata] ed in generale per i grossi interventi a pazienti gravemente polimorbidi e a rischio. Quelli che richiedono centri di cure intense altamente specializzati.
Neurochirurgia: anche qui vi sono delle decisioni insostenibili, con delle suddivisioni non comprensibilì: un esempio per tutti è la scelta per cui l’ernia del disco e l’artrosi lombare non potrebbero più venire operate in periferia, o quella di ricoverare i pazienti con metastasi cerebrali solo al Civico. Come già detto, chi ha elaborato il progetto ha pensato che gli esperti di Zurigo, che hanno cominciato a lavorare sulla loro pianificazione 8 anni prima, fossero tutti degli incompetenti. Ma come, lasciare tutti i mandati ad eccezione delle MAS a tutti gli istìtuti? ll progetto pianificatorio del Canton Zurigo, in attesa di una corretta quantificazione di qualità ed economicità delle cure per i singoli tipi di casi, non ha tolto nulla a nessuno, nemmeno ad Affoltern, ospedale di 70 letti. Né ha imposto tagli senza una corretta valutazione.
In Ticino, ad una delle due cliniche più economiche del paese (la Svizzera), che tra l’altro ha tassi di re-ricovero nella media Svizzera, accanto a valutazioni SwissNoso eccellenti nella sorveglianza delle infezioni postchirurgiche, avete in progetto di togliere praticamente tutto salvo il BP [pacchetto di base]. E questo benché sia l’unica Clinica privata del Sopraceneri. Nel Sottoceneri invece attribuite mandati a iosa ad una Clinica che, nei vostri rapporti consegnati alla Commissione di pianificazione sanitaria dopo ricevimento di tutte le candidature, dichiarate apertamente non essere in grado di adempiere ad alcun criterio tra quelli che voi stessi avete dichiarato necessari per l’ottenimento dei mandatì di prestazione.
Questa proposta pianificatoria si avvicinerebbe per molti medici e strutture di periferia ad un Berufsverbot non giustificato da ragioni sanitarie (ma nemmeno da ragioni economiche o di qualità) poiché imporrebbe una centralizzazione di molti trattamenti anche laddove le competenze della periferia non solo non sono inferiori a quelle dei centri, ma in molti casi sono addirittura superiori. Più grave, porterebbe a lunghissime liste d’attesa, tali da far gioire il consigliere di stato vodese Pierre Yves Maillard, troppo contento di venir esonerato finalmente dal disonore dell’essere il peggiore in questo ambito (attualmente 2 anni per una protesi di anca!). Verrebbe sostituito dal Ticino tutto.
La Commissione pianificatoria, il DSS ed il lodevole Consiglio di Stato dovrebbero, a nostro parere, prendersi una pausa di riflessione, accettare il fatto che in Ticino moltissime competenze sono sorte e si sono radicate nel Privato, cosa di cui fino a 30 anni fa tutti si compiacevano, perché i ticinesi venivano curati, senza spese per il Cantone che era molto più povero di tutti gli altri cantoni svizzeri, nel Privato. Ma anche che quest’ultimo è gestito in modo davvero economico e di qualità. Fermarsi, e ripensare all’attribuzione dei mandati applicando alla lettera il “modello zurighese”, mantenendone sia la forma che lo spirito.
Vorremmo infine spendere due parole sulla tempistica e sul modo in cui questo progetto pianificatorio è stato portato avanti finora. Pur sapendo sin dal 2007 che si sarebbe dovuto pianificare, il progetto è stato portato in commissione pianificatoria sanitaria solo nel 2013. Nelle sedute della commissione, ma anche in quelle aperte ai fornitori di prestazioni, quasi tutti gli attori sanitari del Cantone ad eccezione dell’EOC, unico vincitore se la pianifìcazione venisse adottata così come presentata, vi hanno ripetutamente informati del fatto che il vostro progetto non stava in piedi. Che I’EOC stava pianificando ben altro alle vostre spalle (vedansi gli sviluppi negli ultimi 24 mesi). Non avete dato retta a nessuno, forse perché secondo voi i medici, ed il Privato in generale, sono tutti dei furfanti che pensano solo al loro portafogli.
Un aneddoto: quando nel 2002 fu presentato il Tarmed, gli specialisti insorsero dicendo agli internisti che erano pazzi ad accettare quel tariffario, che li avrebbe uccisi. Oggi, gli specialisti se la ridono e gli internisti fanno la fame. Voi in questo progetto imitate gli internisti. Se il vostro progetto andasse in porto, a breve la sanità privata perderebbe il substrato su cui lavorare, mentre l’EOC si troverebbe in posizione oligarchica. Chi fermerà l’aumento dei costi di questo gigante arraffa-tutto, se lo stesso non avrà più concorrenti che lo inducano a risparmiare? Chi fermerà il miglior amico dell’homo ticinensis in termini sanitari, ossia il treno per Zurigo, Affoltern compreso?
lnfine, concernente il partenariato pubblico-privato, se la commissione ritiene che non si debba fare a Locarno a noi va bene a condizione di mantenere tutti i nostri attuali mandati: non vorremmo nulla di più che poter continuare a fare il nostro lavoro onestamente, in favore dei nostri pazienti e della popolazione sopracenerina, al meglio delle competenze di cui disponiamo, e a nettamente minor prezzo e costo rispefto agli ospedali pubblici. Speriamo che nessuno vorrà insistere nel portare avanti un progetto che comporterebbe uno scadimento importante della medicina praticata nel Cantone e che potrebbe rivelarsi un boomerang inducendo certamente un importante aumento dei costi: se una centralizzazione per certe casistiche e certi interventi, che richiedono un’alta competenza e una tecnologia avanzata, è giustificabile (e qui rientrano SOLO e soltanto i casi MAS), non è ammissibile invece una centralizzazione per interventi chirurgici e per terapie mediche di prossimità che vengono oggi perfettamente eseguiti in periferia. Le sinergie ci sono anche in periferia, privare il Privato della possibilità di utilizzare le sue competenze a beneficio dei pazienti è assurdo, terribilmente dispendioso e incomprensibile per la popolazione.
Ma, soprattutto, è assolutamente contrario alla LAMal. Che chiede di pianificare in base a qualità ed economìcità, non a sola protezione del pubblico. I pazienti della Clinica Santa Chiara ad esempio, se il vostro progetto andasse in porto, non troverebbero collocamento né alla Carità (che con una degenza media di 8,5 giorni ha un’occupazione del 95%), né al San Giovanni che è nella stessa situazione. Ci avevate pensato? E allora dove andranno? Forse ad Affoltern col primo treno? O aspetteranno due anni per un’ernia inguinale? O peggio, per un tumore al seno?
Per finire, saremmo lieti e veramente onorati di poter presentare le nostre osservazioni sul progetto di pianificazione sia al Lodevole Consiglio di Stato in corpore, sia al Gran Consiglio, durante l’eventuale prossima discussione del progetto pianificatorio in ambito sanitario.
Con cordiali saluti, Clinica Santa Chiara, Locarno